Niemo�no�� zdefiniowania �pogorszenia" i brak w�a�ciwej metody oceny, w jakim stopniu prowadzona terapia by�a konsekwentna, sprawiaj�, �e282Psychoterapia...

nie mo�na zinterpretowa� (dyskusja na ten temat w: Devilly, Foa, 2001). Jak zauwa�yli Devilly i Foa, rezultaty obu terapii prowadzonych przez Tarriera i in. by�y znacz�co skromniejsze ni� wyniki uzyskane w poprzednich badaniach, co sk�ania do pytania o spos�b przeprowadzenia tych interwencji. Szczeg�lne w�tpliwo�ci budzi wykluczenie ekspozycji w warunkach naturalnych z typowego programu terapii opartej na ekspozycji i kr�tkotrwa�o�� sesji.
Podsumowanie bada� nad efektami terapii
Badania nad efektami leczenia wskazuj�, �e terapia oparta na ekspozycji i terapia poznawcza skutecznie �agodz� objawy przewlek�ego PTSD, depresji i l�ku. Co wa�ne, wyniki te uzyskano w wielu r�nych centrach terapii PTSD i u pacjent�w po r�nych do�wiadczeniach traumatycznych. Wi�kszo�� bada� por�wnawczych dowiod�a, �e pacjenci poddani terapii poznawczej i terapii opartej na ekspozycji uzyskali podobne rezultaty, mimo i� ekspozycja mo�e by� szybsza, dawa� trwalsze rezultaty i bywa bardziej skuteczna u os�b dobrze reaguj�cych na terapi�.
Dotychczas opublikowano wi�cej bada� dowodz�cych skuteczno�ci terapii opartej na ekspozycji ni� terapii poznawczej, dzi�ki czemu t� pierwsz� uznaje si� obecnie za najbardziej efektywn� w leczeniu przewlek�ego PTSD i zgodnie zalecan� przez ekspert�w jako podstawow� interwencj�, na r�wni z terapi� psychospo�eczn�, (Foa i in., 1999c). Niezb�dne jest przeprowadzenie wi�kszej liczby bada� nad terapi� poznawcz�. Dotychczas opublikowano jedynie trzy opisy bada� bezpo�rednio por�wnuj�cych terapi� poznawcz� z terapi� opart� na ekspozycji: Marks i in. (1998), Tarrier i in. (1999) oraz Resick i in. (2002).
Podsumowanie i wnioski
G��wni badacze terapii poznawczo-behawioralnej s� do pewnego stopnia zgodni co do najwa�niejszych czynnik�w decyduj�cych o udanych wynikach terapii stosowanej w PTSD. Jak zauwa�ono wcze�niej, teoria emocjonalnego przetwarzania (Foa, Kozak, 1986) wyra�nie zak�ada, �e je�li terapia ma zmniejszy� objawy zaburze� l�kowych, musi najpierw zmieni� patologiczne elementy struktury strachu. Foa i Kozak (1986) stwierdzili ponadto, �e ten koryguj�cy proces stanowi sedno �emocjonalnego przetwarzania", kt�re jest celem terapii. Skuteczne przetwarzanie emocjonalne wymaga zar�wno uzyskania dost�pu do struktury strachu (wskazanej przez aktywizacj� strachu), jak i wprowadzenia koryguj�cych informacji niezgodnych z patologicznymi aspektami tej struktury. Badacze zajmuj�cy si� terapi� opart� na ekspozycji zgodnie twierdz�, �e do osi�gni�cia sukcesu niezb�dna jest aktywizacja strachu (np. Lang, 1977; Borkovec, Sides, 1979). G��wn� cech� terapii opartej na
Wspieranie zmiany poznawczej w zaburzeniu stresowym pourazowym 283
ekspozycji w wypadku PTSD jest podkre�lanie znaczenia emocjonalnego zaanga�owania we wspomnienie traumy poprzez o�ywienie samego wspomnienia (ekspozycja w wyobra�ni) lub przez bezpo�redni kontakt z sytuacjami i dzia�aniami zewn�trznymi, kt�re je przywo�uj� (ekspozycja w warunkach naturalnych). O ile rola aktywizacji strachu by�a mniej istotna w teoriach dotycz�cych mechanizm�w zmiany w terapii poznawczej stosowanej w zaburzeniach l�kowych (Beck i in., 1985), o tyle aktywizacj� afektu tradycyjnie uznawano za decyduj�cy czynnik wywo�uj�cy zmian� psychoterapeutyczn�. Aktualne modele terapii poznawczej PTSD uznaj�, �e pacjenci powinni si� ��czy� emocjonalnie z traumatycznym wspomnieniem, by w ten spos�b uzyska� dost�p do zniekszta�conych tre�ci poznawczych zwi�zanych z PTSD (Resick, Schni-cke, 1993; Ehlers, Clark, 2000).
Znaczenie wprowadzania koryguj�cych informacji w celu modyfikacji b��dnych lub zniekszta�conych tre�ci poznawczych podkre�la zar�wno teoria przetwarzania emocjonalnego w terapii opartej na ekspozycji (Foa, Kozak, 1986), jak i terapia poznawcza. Jednak w poszczeg�lnych odmianach terapii wykorzystuje si� r�ne metody w celu wywo�ania tego procesu. W wypadku terapii ekspozycyjnej b��dne tre�ci poznawcze koryguje si� poprzez do�wiadczenia pacjenta w czasie ekspozycji, gdzie same do�wiadczenia podwa�aj� b��dne tre�ci poznawcze. Terapeuci poznawczy z kolei wykorzystuj� dyskurs werbalny, by pom�c pacjentowi bezpo�rednio zidentyfikowa� zniekszta�cone przekonania, podwa�y� ich trafno�� i zast�pi� je bardziej racjonalnymi, funkcjonalnymi tre�ciami poznawczymi. Resick i Schnicke (1992) stwierdzili, �e poniewa� terapia przetwarzania poznawczego �bezpo�rednio konfrontuje konflikty i dysfunkcjonalne przekonania, mo�e by� bardziej skuteczna ni� sama terapia wyd�u�onej ekspozycji. Wyd�u�ona ekspozycja aktywizuje struktur� pami�ciow�, ale nie dostarcza bezpo�rednich koryguj�cych informacji dotycz�cych b��dnych atrybucji i innych nieprzystosowawczych przekona�" (s. 749). Jak wspomniano wcze�niej terapia przetwarzania emocjonalnego nie jest bardziej efektywna ni� terapia oparta na ekspozycji, a wyniki r�nych bada� wykaza�y skuteczno�� zastosowania samej terapii opartej na ekspozycji w redukcji PTSD.