Jak cię złapią, to znaczy, że oszukiwałeś. Jak nie, to znaczy, że posłużyłeś się odpowiednią taktyką.
• W 1960 roku kolejni badacze wykazali dysfunkcję wątroby u pacjentów z otyłością olbrzymia leczoną chirurgicznie. • W 1980 roku Ludwig i wsp. opisali objawy kliniczne połączone ze zmianami histologicznymi wątroby, które są nie do odróżnienia od alkoholowego zapalenia wątroby jako „niealkoholowe stłuszczenie wątroby”. • W chorobach wątroby bez istotnej konsumpcji alkoholu (mniej niż 2 drinki dziennie) wykazano doświadczalnie rozległą klasyfikacyjną zmienność. • NASH dawniej był zbadany jako oddzielna jednostka, obecnie jest rozpatrywany jako część spektrum niealkoholowej choroby wątroby (NAFLD). • Obecnie rozpoznaje się całe spektrum choroby jako NAFLD, ze specyficznymi składowymi, które obejmują: - stłuszczenie; - stłuszczeniowe zapalenie wątroby; - stłuszczeniowe zapalenie wątroby ze zwłóknieniem; - marskość wątroby. W efekcie może to doprowadzić do nowotworu wywodzącego się z hepatocytów. W badaniu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), wykazano że 15% dorosłej populacji Stanów Zjednoczonych ma NAFLD. NAFLD występuje 2 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet . Choroby metaboliczne Otyłość Cukrzyca Hipertriglicerydemia Całkowite żywienie pozajelitowe Interwencje chirurgiczne Rozległe usunięcie jelita cienkiego Jejunoileal Bypass Leki Kortykosterydy Estrogeny Amiodaron Metotreksat Tamoksifen Diltiazaem, Nifedypina Czynniki środowiskowe Rozpuszczalniki organiczne Autorzy Rok N Otyłość % Cukrzyca % HiperTG % Ludwig i 1980 20 90 50 67 wsp. Itoh i wsp. 1987 16 100 5 63 Diehl i wsp. 1988 39 71 55 20 Lee 1989 49 95 51 - Powell i wsp. 1990 42 95 36 81 Bacon i wsp. 1994 33 39 21 21 Laurin i wsp. 1996 40 70 28 - Pinto i wsp. 1996 32 47 34 28 Matteoni i 1999 132 70 33 92 wsp. Angulo i 1999 144 60 28 27 wsp. • Nie jest dokładnie poznana, aktualnie główna hipoteza zakłada, że: - Pierwszym zaburzeniem prowadzącym do NAFLD jest sekwestracja kwasów tłuszczowych do hepatocytów co powoduje stłuszczenie. Insulinooporność jest kluczowym mechanizmem poprzedzającym ten pierwszy krok. - Następnie dochodzi do uszkodzenia stłuszczonych hepatocytów, co prowadzi do zapalenia (NASH) zwłóknienia i ostatecznie marskość. • Stłuszczenie stanowi najczęstszą jednostkę w obrębie NAFLD i generalnie ma łagodny przebieg. • Przejście stłuszczenia w stłuszczenie z zapaleniem jest rzadkie, ale może mieć potencjalnie groźne dla życia konsekwencje. Przy wzroście o 1% całkowitej lub 1% podskórnej masy tłuszczu gromadzenie lipidów w hepatocytach wzrasta o 20%; Przy wzroście o 1% tłuszczu trzewnego gromadzenie lipidów wzrasta o 40%. Gromadzenie TG w hepatocytach jest efektem zarówno napływu FFA jak i wątrobowej lipogenezy; 59% wątrobowych TG pochodzi z recyrkulacji z tkanki tłuszczowej; 26% z lipogenezy de novo ze spożywanych węglowodanów 15% z lipogenezy de novo ze spożywanych lipidów Stłuszczenie lipotoksyczność apoptoza martwica zapalenie Stres oksydacyjny Zwłóknienie Zmiany stężenia adipokin Adiponektyna TNF-α -Nasilenie apoptozy, -Zmniejsza wychwyt FA -Napływ WBC -Stymuluje oksydację FA i transport lipidow -insulinooporność -Zwiększa insulinowrażliwość Stłuszczenie (NAFL) Śmierć komórek + zapalenie (NASH) Insulinooporność Hormony: -Leptyna -Rezystyna -Adiponektyna Cytokiny: -TNF-α -PAI-1 Neurotransmitery: TNF-α -Noradrenalina - Angiotensyna adiponektyna NAFL/NASH + insulinooporność • Typowy pacjent ma : - niecharakterystyczne bóle w prawym nadbrzuszu (35%), - niespecyficzne zmęczenie (60%), - nie ma żadnych objawów (25%). • Inne rzadkie objawy < 5% to: - obrzęki - krwawienie z przewodu pokarmowego; - wodobrzusze. bez istotnych odchyleń (25%); niewielkie powiększenie wątroby (40%); obrzęki (4%); Żółtaczka (3%); splenomegalia (2%); wodobrzusze (2%). Badania laboratoryjne: - umiarkowanie podwyższony (<4xnorma) ALT; - stosunek AST/ ALT < 1 jest częsty w NAFLD; - prawidłowe wartości ALT, AST i GGTP nie wyklucza NAFLD; - stopień podwyższenia ALT nie koreluje ze stopniem ciężkości ALT; - wydłużony czas protrombinowy i niski poziom albumin świadczy o marskości wątroby. Wykazano, że częstość stłuszczenia wątroby nie różni się z i bez podwyższonych stężeń enzymów wątrobowych (25 vs 20%). 79% osób ze stłuszczeniem wątroby ma prawidłowe stężenia ALT. Diagnostyka obrazowa do rozpoznania stłuszczenia: - USG; - TK; - MR. Do rozpoznania zapalenia i zwłóknienia konieczna jest biopsja wątroby. (Table 5)
|
Wątki
|